Καρκίνος του παγκρέατος

Της ομάδας ιατρών του τμήματος Χειρουργικής Ήπατος, Χοληφόρων  Παγκρέατος και Ανώτερου Πεπτικού ΙΑΣΩ Θεσσαλίας.

Δημήτριος Ζαχαρούλης, Γενικός Χειρουργός Καθηγητής Χειρουργικής Παν/μίου Θεσσαλίας

Αλέξανδρος  Διαμαντής, Γενικός Χειρουργός – Διευθυντής του Τμήματος Χειρουργικής Ήπατος, Χοληφόρων, Παγκρέατος και Ανωτέρου Πεπτικού ΙΑΣΩ Θεσσαλίας

Αλέξανδρος  Βαλαρούτσος, Γενικός Χειρουργός

Δέσποινα Λιοτήρη, Αναισθησιολόγος

Νικόλαος Μπέης, Γενικός Χειρουργός

Η χειρουργική ομάδα του Τμήματος Χειρουργικής Ήπατος, Χοληφόρων, Παγκρέατος και Ανώτερου Πεπτικού του ΙΑΣΩ Θεσσαλίας, απαρτίζεται από εξειδικευμένους χειρουργούς, οι οποίοι είναι πρωτοπόροι στην χειρουργική του παγκρέατος και στην εφαρμογή των πλέον σύγχρονων χειρουργικών τεχνικών. Με έμφαση στις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές, πολύπλοκες επεμβάσεις όπως η “Whipple” (παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή), η περιφερική και η ολική παγκρεατεκτομή πραγματοποιούνται καθημερινά από την ομάδα μας τόσο λαπαροσκοπικά όσο και ρομποτικά, κάνοντας το ΙΑΣΩ Θεσσαλίας,  κέντρο αναφοράς στην προηγμένη παγκρεατική χειρουργική στην Ελλάδα και την Νοτιοανατολική Ευρώπη. Με τη χρήση πρωτοποριακής τεχνολογίας, όπως το ρομποτικό σύστημα Versius της CMR  και την εμπειρία μας στη διαχείριση σύνθετων περιστατικών, εξασφαλίζεται το άρτιο ογκολογικό αποτέλεσμα σε συνδυασμό με τον ελάχιστο δυνατό μετεγχειρητικό  πόνο. Η εξειδίκευση της χειρουργικής  ομάδας στην  πραγματοποίηση ριζικών παγκρεατεκτομών με πολύπλοκες αγγειακές εκτομές και ανακατασκευές διευρύνει σημαντικά το φάσμα των ασθενών που μπορούν να επωφεληθούν της χειρουργικής θεραπείας για τον παγκρεατικό καρκίνο, καθότι συμβατικά «ανεγχείρητοι» όγκοι, γίνονται «εγχειρήσιμοι».

Το πάγκρεας είναι ένα όργανο που εντοπίζεται βαθιά στην κοιλιά στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Είναι ένας μικτός αδένας με εξωκρινή και ενδοκρινή μοίρα. Η εξωκρινής του μοίρα παράγει ένζυμα τα οποία εκκρίνονται στο δωδεκαδάκτυλο και διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην πέψη των τροφών. Η ενδοκρινής του μοίρα παράγει την ινσουλίνη, η οποία εκκρίνεται στη συστηματική κυκλοφορία και αφορά στη ρύθμιση των επιπέδων του σακχάρου στο αίμα. Το πάγκρεας αποτελείται από τέσσερα ανατομικά τμήματα: κεφαλή, αυχένας, σώμα και ουρά

Τα διαφορετικά είδη κυττάρων του παγκρέατος ευθύνονται για την ανάπτυξη διαφορετικών νεοπλασιών. Το πιο συχνό κακόηθες νεόπλασμα του παγκρέατος είναι μια επιθετική μορφή καρκίνου που αναπτύσσεται στα κύτταρα της ενδοκρινούς μοίρας, και λέγεται αδενοκαρκίνωμα. Ο καρκίνος του παγκρέατος προσβάλει κατά κανόνα άτομα τα οποία βρίσκονται στην 7η με 8η δεκαετία της ζωής τους και προσβάλει και τα δυο φύλλα εξίσου.

Υπάρχουν διάφοροι τύποι καρκίνου του παγκρέατος, αλλά οι δύο κύριες κατηγορίες είναι:

1. Αδενοκαρκίνωμα του Παγκρέατος: Είναι ο πιο κοινός τύπος, που αντιπροσωπεύει περίπου το 90% των περιπτώσεων. Αναπτύσσεται στα κύτταρα των αδένων της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος.
2. Νευροενδοκρινικοί Όγκοι του Παγκρέατος (pNETs): Είναι πιο σπάνιοι και αναπτύσσονται στα κύτταρα της ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος. Οι όγκοι αυτοί μπορεί να είναι λειτουργικοί (παράγουν ορμόνες) ή μη λειτουργικοί (δεν παράγουν ορμόνες).

Συμπτώματα-Παράγοντες κινδύνου:

Ο καρκίνος του παγκρέατος είναι συχνά δύσκολο να διαγνωστεί στα πρώιμα στάδια, διότι τα συμπτώματα μπορεί να είναι ασαφή ή να μην υπάρχουν καθόλου, και να εμφανίζονται μόνο όταν η νόσος έχει προχωρήσει. Τα πιο συνηθισμένα συμπτώματα περιλαμβάνουν:

• Κοιλιακός πόνος: Πόνος στην άνω κοιλιακή χώρα που μπορεί να ακτινοβολεί προς την πλάτη.
• Απώλεια βάρους: Ανεξήγητη απώλεια βάρους και μείωση της όρεξης.
• Ίκτερος: Κίτρινη χροιά του δέρματος και των ματιών, λόγω αύξησης της χολερυθρίνης στο αίμα.
• Σκούρα ούρα και ανοιχτόχρωμα κόπρανα: Οφείλονται στην απόφραξη του χοληδόχου πόρου.
• Ναυτία και εμετός: Ειδικά εάν ο καρκίνος πιέζει το στομάχι.
• Νεοεμφανιζόμενος διαβήτης: Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο καρκίνος του παγκρέατος μπορεί να προκαλέσει ή να επιδεινώσει τον διαβήτη.

Η βαρύτητα της νόσου εξαρτάται από το στάδιο που βρίσκεται ο καρκίνος, από την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, αλλά και από τη θέση που προσβάλει ο καρκίνος (κεφαλή, σώμα ή ουρά του παγκρέατος). Ορισμένοι παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του παγκρέατος:

• Ηλικία: Είναι πιο συχνός σε άτομα άνω των 65 ετών.
• Κάπνισμα: Οι καπνιστές έχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο.
• Παχυσαρκία και ανθυγιεινή διατροφή: Η παχυσαρκία και η διατροφή υψηλή σε κόκκινο κρέας και επεξεργασμένα τρόφιμα μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο.
• Οικογενειακό ιστορικό: Η ύπαρξη συγγενών με καρκίνο του παγκρέατος αυξάνει τον κίνδυνο.
• Χρόνια παγκρεατίτιδα: Η χρόνια φλεγμονή του παγκρέατος μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου.
• Διαβήτης: Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει μια σύνδεση μεταξύ του διαβήτη και του αυξημένου κινδύνου καρκίνου του παγκρέατος.

Διαγνωστικές Μέθοδοι στον καρκίνο του παγκρέατος

• Αξονική τομογραφία (CT παγκρεατογραφία): Αξονική τομογραφία με πολύ λεπτές τομές στην ανατομική περιοχή του παγκρέατος. Αυτή η εξέταση δίνει πληροφορίες για την εξαιρεσιμότητα του όγκου (ακτινολογική σταδιοποίηση).
• Μαγνητική Τομογραφία (MRI): επίσης, χρησιμοποιείται για το ίδιο σκοπό. Η MRI και η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP), όταν υπάρχει αμφιβολία για τη διάγνωση.
• Αιματολογικές εξετάσεις: Για την ανίχνευση δεικτών όπως η CA 19-9, που μπορεί να είναι αυξημένος σε ασθενείς με καρκίνο του παγκρέατος. Δεν έχει διαγνωστική αξία αλλά χρησιμοποιείται ως βάση στην μετεγχειρητική παρακολούθηση.
• Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα: Συμπληρωματική εξέταση που όμως δίνει πολύτιμες πληροφορίες για τον εντοπισμό του όγκου και δίνει την δυνατότητα ιστοπαθολογικής διάγνωσης μέσω βιοψίας με λεπτή βελόνα (FNA).

Πρόληψη και Καθημερινότητα

Παρότι δεν υπάρχει απόλυτος τρόπος πρόληψης, η διακοπή του καπνίσματος, η υγιεινή διατροφή και η διατήρηση υγιούς βάρους μπορούν να μειώσουν τον κίνδυνο.

Η καθημερινότητα των ασθενών μπορεί να επηρεαστεί σημαντικά, όμως με έγκαιρη παρέμβαση και σύγχρονες θεραπείες, υπάρχει δυνατότητα για καλύτερη ποιότητα ζωής.

Θεραπευτική Αντιμετώπιση

Η θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του παγκρέατος εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως το στάδιο της νόσου, την ακριβή θέση του όγκου, τη γενική υγεία του ασθενούς και την παρουσία ή μη μετάστασης. Η  αντιμετώπιση κάθε ασθενή ξεχωριστά είναι απόφαση μίας ομάδας εξειδικευμένων ιατρών διαφορετικών ειδικοτήτων (παθολόγος-ογκολόγος, ακτινολόγος) που σε συνεργασία με τη χειρουργική ομάδα του Τμήματος Χειρουργικής Ήπατος, Χοληφόρων, Παγκρέατος και Ανώτερου Πεπτικού ΙΑΣΩ Θεσσαλίας, χαράσσουν τη θεραπευτική στρατηγική (Ογκολογικό συμβούλιο, MDT)

Εάν εντοπιστούν απομακρυσμένες μεταστάσεις (π.χ ήπαρ, πνεύμονες)

• Αρχικά, δεν έχει θέση το χειρουργείο ως πρώτη γραμμή θεραπείας στην περίπτωση αυτή.
• Εάν υπάρχει ίκτερος συστήνεται η τοποθέτηση stent στον χοληδόχο πόρο με μια διαδικασία που λέγεται ERCP (Ενδοσκοπική Παλίνδρομη Χολαγγειοπαγκρεατογραφία).
• O ασθενής πρέπει να λάβει χημειοθεραπεία (συνήθως FOLFIRINOX).
• Μετά την ολοκλήρωση ορισμένων κύκλων γίνεται επαναξιολόγηση απεικονιστικά (CT) και καρκινικών δεικτών (CA 19-9) και εάν υπάρχει ανταπόκριση η χειρουργική εκτομή προσφέρει όφελος.

Εάν ο όγκος είναι τοπικά προχωρημένος (locally advanced) ή οριακά εξαιρέσιμος (borderline resectable)

• Ουσιαστικά αναφερόμαστε σε έναν όγκο που δεν έχει δώσει μεταστάσεις αλλά έχει τοπικά επεκταθεί διηθώντας ή απλά «έχοντας επαφή» με αγγειακές δομές της άνω κοιλίας (αλλήρειος τρίποδας, άνω μεσεντέριος αρτηρία ή φλέβα, ηπατική αρτηρία, πυλαία φλέβα)
• Οι ασθενείς υποβάλλονται σε Νεοεπικουρική Χημειοθεραπεία με στόχο την συρρίκνωση του όγκου και την χειρουργική εκτομή με το πέρας αυτής.
• Η ριζικότητα της χειρουργικής εκτομής σε αυτούς τους «δύσκολους» όγκους στηρίζεται
  • Στην αφαίρεση του τμήματος του παγκρέατος και του περιπαγκρεατικού λιπώδους ιστού σε υγιή όρια (R0 εκτομή)
  • Στον ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό όλης της περιοχής ώστε να επιτευχθεί η επιθυμητή «σκελετοποίηση» των αγγείων (δηλαδή η πλήρης αφαίρεση όλων των πέριξ λεμφαδένων)
  • Σε περιπτώσεις διήθησης των προαναφερθέντων αγγείων από την ομάδα μας πραγματοποιείται εκτομή των διηθημένων αγγειακών κλάδων και αποκατάσταση με αυτόλογα ή συνθετικά αγγειακά μοσχεύματα.

Εάν ο όγκος είναι εξαιρέσιμος  

• Ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί άμεσα σε χειρουργική εξαίρεση του όγκου.
• Οι παρακάτω επεμβάσεις πραγματοποιούνται από την ομάδα πέραν την κλασσικής ανοιχτής χειρουργικής, τόσο λαπαροσκοπικά όσο και ρομποτικά με τη χρήση του ρομποτικού συστήματος CMR Versius, μειώνοντας σημαντικά τον μετεγχειρητικό πόνο και τις ημέρες νοσηλείας των ασθενών.
• Η χειρουργική επέμβαση εξαρτάται από την ανατομική εντόπιση του όγκου.

• Επέμβαση Whipple (Παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή): Είναι η πιο συχνή χειρουργική επέμβαση για καρκίνο που βρίσκεται στην κεφαλή του παγκρέατος. Περιλαμβάνει την αφαίρεση της κεφαλής του παγκρέατος, του δωδεκαδακτύλου, μέρους του στομάχου, της χοληδόχου κύστης και του χοληδόχου πόρου.

• Περιφερική παγκρεατεκτομή: Αφαιρείται το σώμα και η ουρά του παγκρέατος, συνήθως μαζί με τον σπλήνα. Χρησιμοποιείται για όγκους που εντοπίζονται σε αυτές τις περιοχές του παγκρέατος.
• Ολική παγκρεατεκτομή: Αφαιρείται ολόκληρο το πάγκρεας, μαζί με μέρη άλλων γειτονικών οργάνων. Εφαρμόζεται όταν έχουμε πολυεστιακούς όγκους.

Μετά τη χειρουργική επέμβαση, πολλοί ασθενείς χρειάζονται επιπλέον θεραπεία για να στοχεύσουν υπολειμματικά καρκινικά κύτταρα.

Περίπου ένα μήνα μετά το χειρουργείο …

Μετά την παθολογοανατομική εξέταση του παρασκευάσματος και αφού επιβεβαιωθεί η διάγνωση του αδενοκαρκινώματος,  ο ασθενής θα υποβληθεί ξανά σε επικουρική χημειοθεραπεία, κυρίως με βάση το σχήμα FOLFIRINOX.

Τακτικός Επανέλεγχος

Οι ογκολογικοί ασθενείς υποβάλλονται από την ομάδα του Τμήματος Χειρουργικής Ήπατος, Χοληφόρων Παγκρέατος και Ανώτερου Πεπτικού ΙΑΣΩ Θεσσαλίας σε ένα πολύ στενό πρόγραμμα μετεγχειρητικής παρακολούθησης με αξονικές τομογραφίες και αιματολογικές εξετάσεις με στόχο τη διαρκή επιτήρηση της νόσου.