Το τελικό πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας των Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) για το δυστύχημα των Τεμπών παρουσιάζεται στα γραφεία της ΕΣΗΕΑ, παρουσία της τριμελούς επιτροπής διερεύνησης.
Στην αρχή της παρουσίασης, τα μέλη της επιτροπής καθώς και οι παρευρισκόμενοι τήρησαν ενός λεπτού σιγή.
Tο πόρισμα, το οποίο τις επόμενες ημέρες θα μεταφραστεί στα ελληνικά, θα αποσταλεί στη συνέχεια στον εφέτη ανακριτή που χειρίζεται τις έρευνες, προκειμένου να συμπεριληφθεί στη δικογραφία.
Σημειώνεται πως αναμένονται επίσης τα πορίσματα του ΕΜΠ, καθώς και της Διεύθυνσης Εγκληματολογικών Ερευνών της ΕΛ.ΑΣ. για τα βίντεο της εμπορικής αμαξοστοιχίας.
Πρώτος ομιλητής για την εισαγωγή και παρουσίαση του έργου του ΕΟΔΑΣΑΑΜ και της Επιτροπής Διερεύνησης είναι ο πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Χρήστος Παπαδημητρίου. Ακολούθως, θα μιλήσουν τα μέλη της Επιτροπής Διερεύνησης Bart Accou, Fabrizio Carpinelli (στελέχη ERA) και Κώστας Καπετανίδης (προϊστάμενος μονάδας διερευνήσεων ΕΟΔΑΣΑΑΜ).
Κατά την εισήγησή του, ο κ. Παπαδημητρίου τόνισε, μεταξύ άλλων:
- «Βάσει του κανονισμού λειτουργίας, το πόρισμα είναι κάτι που γράφει η επιτροπή με πλήρη ανεξαρτησία και χθες υιοθέτησε το συμβούλιο του ΕΟΔΑΣΑΑΜ «χωρίς να αλλάξει κόμμα».
- «Αυτό που δεν τιμά το ελληνικό κράτος είναι η ανυπαρξία του αρμόδιου φορέα κατά τηπου δημιούργησε σοβαρά προβλήματα στη διερεύνηση»
- «Μεγάλη συγγνώμη στους συγγενείς των θυμάτων που, πέραν του πόνου τους, έπρεπε με το έργο τους να υποκαταστήσουν τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ που δεν υπήρχε στη συλλογή στοιχείων».
- «Το έργο της τιμωρίας των ενόχων ανήκει στην ελληνική Δικαιοσύνη».
- Είναι πασιφανές πως όταν κάνεις 17 συστάσεις ασφαλείας, σημαίνει πως οι άνθρωποι σκοτώθηκαν επειδή δεν ήταν ασφαλής ο σιδηρόδρομος. Αν ήμασταν στη Γερμανία ή την Ιαπωνία, δεν θα κάναμε 17 συστάσεις. Θα μπορούσα να έχω σκοτωθεί κι εγώ που ταξιδεύω με τον σιδηρόδρομο.
Τα κύρια σημεία της παρουσίασης:
Κωνσταντίνος Καπετανιδης: Πολιτικός Μηχανικός Προσταμενος Μονάδας Διερευνήσεως Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ:
- Οι ταχύτητες των τρένων ήταν σημαντικές. Από το αποτέλεσμα δημιουργήθηκε μία τεράστια πυρόσφαιρα.
- Ο Σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε -κατά λάθος, θεωρούμε- την αυτόματη χάραξη, άφησε κατά λάθος την αλλαγή 118 στη διαγώνιο. Ηταν ένα μεγάλο λάθος χειρισμού.
- Ο οδηγός έπρεπε να επαναλάβει την εντολή, αλλά δεν την επανέλαβε, είπε ευχαριστώ και συνέχισε.
- Οι υποκείμενοι παράγοντες είναι η διαχρονική έλλειψη προσωπικού (κατά μέσον όρο ανά χιλιόμετρο σιδηροδρομικής γραμμής η Ευρώπη έχει δύο εργαζομένους, στην Ελλάδα υπήρχαν 0,5 εργαζόμενοι αντιστοίχως, έλλειψη επαρκούς σηματοδότησης, η διαχείριση των σταθμαρχών του ΟΣΕ (δεν ήταν κατηρτισμένοι στον βαθμό που έπρεπε να εκτελούν τα καθήκοντά τους με ασφάλεια), έλλειψη μηχανισμού παρακολούθησης και επιθεώρησης των σταθμαρχών.
- Η έρευνά μας καταλήγει πως τα θύματα που αίτια θανάτου τη φωτιά είναι περίπου 5-7.
- Πιθανή παρουσία ενός αγνώστου προς το παρόν καυσίμου που προκάλεσε την πυρόσφαιρα.
Αστέριος Αλεξάνδρου – Πολιτικός Μηχανικός προϊστάμενος τμήματος Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ
- Δεν εγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος. Υπήρξε απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας.
- Η ΡΑΣ δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο θέμα της ασφάλειας. Αρκετές από αυτές εντοπίστηκαν ακολούθως
- Κάθε έξι μήνες θα μας κάνουν report σε σχέση με τις συστάσεις ασφαλείας. Την εποπτεία για το πώς προχωρούν οι συστάσεις την κάνει η ΡΑΣ.
Συστάσεις ασφαλείας
- Ο ΟΣΕ πρέπει να κάνει σημαντική αξιολόγηση κινδύνων, να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασσφαλείας των στοιχείων υποδομής, να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού του, να εξάγει διδάγματα από περιστατικά και ατυχήματα.
- Η Hellenic Train να διασφαλίσει ότι οι μηχανοδηγοί αξιολογούνται τακτικά και να αναπτύξει ένα σύσστημα παρακολούθησης απόδοσης των μηχανοδηγών.
- Η ΡΑΣ να αναπτύξει ένα εναιίο σύστημα αναφοράς περιστατικών για όλους τους φορείς και να ενισχύσει την ικανότητα εποπτείας των σιδηροδρομικών φορέων.
- Η Ευρωπαϊκή επιτροπή να εφαρμόσει ένα πλαίσιο για να επιβάλει στα κράτη μέλη την ικανοποίηηση των απαιτήσεων της ΕΕ για να παρακολουθεί το σύστημα εθνικών κανόνων των κρατών μελών της.
- Το υπουργείο Κλιματικής Κρίσης να αναπτύξει οδηγίες για ένα σχέδιο αντιμετώπισης έκτακτης ανάγκης και να συμπεριλάβει τον ΕΟΔΑΣΑΑΑΜ στα σχέδια αυτά.
Bart Accou – (Επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων της Ευρωπαϊκής Ενωσης Σιδηροδρόμων – μέλος της επιτροπής διερεύνησης του ΕΟΔΑΣΑΑΜ).
- Οι ελληνικοί σιδηρόδρομοι θα είναι βιώσιμοι αν εφαρμοστούν όσα είπαμε. Δεν μπορώ να πω αν είναι ασφαλείς τώρα, δεν ήταν το αντικείμενο της έρευνας.
- Ζητήσαμε τις επικοινωνίες ανάμεσα στην εταιρία και στους μηχανοδηγούς. Οσον αφορά την επιλογή του προσωπικού του ΟΣΕ, στο τέλος της έκθεσής μας έχουμε μία αυστηρή σύσταση ασφαλείας για το θέμα.
- Η αυτοψία στον τόπο του δυστυχήματος δεν έγινε με τον τροπο που έπρεπε ώστε να μπορέσουμε να αναγνωρίσουμε στη συνέχεια τον τύπο του καυσίμου που μεταφερόταν και προξένησε την πυρόσφαιρα. Εγιναν προσομοιώσεις ώστε να προσδιοριστεί. Στο μόνο που μπορούμε να καταλήξουμε είναι πως αυτό που επίσημα μεταφερόταν στο τρένο, δεν μπορεί να δικαιολογήσει την πυρόσφαιρα.
- Δεν μπορούμε να το απαντήσουμε σε αυτό (αν μπορεί να επαναληφθεί κάποιο δυστύχημα και αν είναι ασφαλείς οι σιδηρόδρομοι). Αυτό που μπορώ να σας πω είναι πως οι άνθρωποι που εργάζονται σε υπηρεσιακό επίπεδο στους σιδηροδρόμους είναι πάρα πολύ αφοσιωμένοι. Για να φτάσουμε σε ένα επαρκώς ασφαλή σιδηρόδρομο, πρέπει να εφαρμοστούν οι συστάσεις που δημοσιεύουμε σήμερα.
- Στο τελικό κομμάτι της διερεύνησης προσπαθήσαμε να έχουμε feedback από όλο τους φορείς στους οποίους παρουσιάσαμε τα ευρήματά μας. Η διαβούλευση έγινε στο κομμάτι όπου είχε αρμοδιότητα ο κάθε φορέας. To Yπουργείο Μεταφορών δεν συμμετείχε σ’ αυτή τη διαδικασία. Το ζητήσαμε αλλά προτίμησαν να μην συμμετέχουν.
- Συγκρίνοντας τα στοιχεία στην έκθεση των εμπειρογνωμόνων, καταλήξαμε πως είναι εξαιρετικά απίθανο τα έλαια σιλικόνης να έπαιξαν ρόλο στην πρόκληση της πυρόσφαιρας. Και με αυτό συμφωνούν περαιτέρω αναλύσεις ειδικών που διαθέτουμε και επιβεβαιώνουν τα ευρήματά μας.
- Σχετικά με τη σηματοδότηση, ο ΟΣΕ πρέπει να λάβει υπ’όψιν πιο σωστά τις συστάσεις για την κυκλοφορία και δεύτερον τη σύσταση για τη διαρκή συντήρηση των υποδομών του.
- Επικεντρωθήκαμε στη διερεύνηση της ασφάλειας του σιδηροδρόμου και αυτό δικαιολογεί την ομάδα διερεύνησης. Για ό,τι κρίναμε πως η απαραίτητη εμπειρογνωμοσύνη δεν βρισκόταν στην ομάδα, αναζητήσαμε βοήθεια από εξωτερικούς ειδικούς εγνωσμένου κύρους, πανεπιστήμια κ.ο.κ.
- Σχετικά με τα χαμένα στοιχεία (λόγω του μπαζώματος του σημείου δυστυχήματος), το εξετάσαμε ενδελεχώς και καταλήξαμε πως αυτό που συνέβη εκεί, συνέβη από έλλειψη γνώσης και επικοινωνίας σε ένα δυστύχημα τέτοιου μεγέθους.